Syndrome d'apnées obstructives du sommeil de l'enfant

• SAOS : Réduction anatomique ou fonctionnelle du calibre des voies aériennes supérieure durant le sommeil provoquant une gêne (hypopnée) voir un arrêt complet de la respiration pendant quelques secondes (apnée).
  Cela engendre un défaut d’oxygénation et une hypercapnie temporaire qui peuvent favoriser les micro-éveils, et perturber la structure du sommeil.
• Conséquences (en l’absence de diagnostic et de traitement approprié) :
  • A court terme : Augmentation du risque de parasomnies et réveils nocturnes, énurésie nocturne (le plus souvent secondaire), hyperactivité, troubles de la concentration ou au contraire, somnolence diurne, réveils difficiles, cassure de la courbe de croissance par hypercatabolisme
  •  A long terme : Augmentation du risque d’obésité, de pathologies cardio-vasculaires (HTA, diabète, dyslipidémies, insuffisance cardiaque et HTAP), psychiatriques (syndrome dépressif).
• Prévalence : 1 à 4% (pic de fréquence entre 3 et 6 ans)
• Trois types distincts de syndrome d’apnées obstructives du sommeil de l’enfant selon leurs manifestations cliniques et leurs origines :
  • Type 1 : SAOS de l’enfant jeune, sans surcharge pondérale ou comorbidités, présentant un obstacle ORL (hypertrophie des végétations adénoides et/ou des amygdales)
  • Type 2 : SAOS de l’enfant obèse, souvent plus âgé, sans hypertrophie adénoido-amygdalienne évidente. Il se rapproche du SAOS de l’adulte.
  • Type 3 : SAOS de l’enfant porteur de pathologies neuromusculaires, malformatives ou génétiques (Trisomie 21, achondroplasie, syndrome de Pierre-Robin…)

Les étiologies des types 1 et 2 sont complexes et encore mal connues. Il s’agirait d’une combinaison de facteurs environnementaux, génétiques et intrinsèques.

• Apnées d’origine centrale : Le syndrome d’hypoventilation alvéolaire centrale congénital (Syndrome d’Ondine)
  • Pathologie rare (1/200 000 naissances)
  • Atteinte sévère du contrôle nerveux autonome des centres respiratoires d’origine neurologique survenant préférentiellement pendant le sommeil calme
  • Nécessité d’assistance respiratoire le plus souvent permanente, dès la naissance
  • Diagnostic à la naissance le plus souvent, exceptionnellement évoqué en soins primaires.

• Faisceau d’éléments recueillis par l’interrogatoire, l’examen clinique et les données anthropométriques
  • Signes cliniques en rapport avec l’obstruction des voies aériennes et/ou avec la mauvaise qualité de sommeil.

* Grades de Friedman :

**Score de Mallampati modifié :

Attention :

• Le ronflement chez l’enfant est un signe d’alerte majeur, cependant tous les ronfleurs ne sont pas apnéiques.
  La prévalence des ronflements primaires isolés est de 6 à 10%. Il n’existe alors aucun retentissement clinique aux ronflements.
• Il existe une association fréquente entre TDAH et SAOS : Le SAOS entraînant des symptômes comparables au TDAH, il est parfois difficile de déterminer si le TDAH est un symptôme ou une comorbidité du SAOS.
  Un enregistrement du sommeil systématique est donc recommandé chez ces patients.
• Conduite à tenir devant une suspicion de SAOS de l’enfant :
  • Orientation vers un ORL formé en pédiatrie :
    • Réalisation d’une nasofibroscopie
    • Détermination de la nécessité d’un enregistrement du sommeil par polysomnographie, réalisable à tout âge.

Place de la polysomnographie dans le diagnostic :

• Indispensable avant tout traitement chirugical par adéno-amygdalectomie en cas de :
  • Doute sur l’efficacité du traitement chirurgical : Obésité morbide, malformation cranio-faciale ou des VAS, pathologie neuromusculaire
  • Absence d’hypertrophie adéno-amygdalienne à la nasofibroscopie
  • Risque opératoire élevé (trouble de l’hémostase, pathologie cardiaque, enfant de moins de 3 ans, antécédent de grande prématurité, suspicion de SAOS sévère, SAOS de type 3)
• Indispensable avant mise en place de tout autre traitement
• En l’absence de ces critères, la nasofibroscopie peut suffire (Source : HAS 2012)
• Interprétation des résultats de la polysomnographie chez l’enfant < 18 ans :
  Un index d’apnées-hypopnée obstructives (IAHO) > 1 est pathologique
  • IAHO compris entre 1 et 4/heure : SAOS léger
  • IAHO compris entre 5 et 10/heure : SAOS modéré
  • IAHO > 10/heure : SAOS sévère

• Ronflement primaire : Il n’existe alors aucune répercussion de ce symptôme.
• Apnées centrales : Absence de mouvements respiratoires thoraco-abdominaux dans ce cas
• Obstruction fixe des voies aériennes supérieures : Gêne respiratoire présente à la fois durant l’éveil et le sommeil. Les ronflements sont souvent absents, remplacés par un stridor.
• Hypoventilation alvéolaire non obstructive : Elle concerne les patients atteints de pathologies pulmonaires chroniques ou de la paroi thoracique. Dans ce cas, il n’existe en général pas de ronflements ni de mouvements paradoxaux de la paroi thoracique.
• Narcolepsie de type 1 et 2, hypersomnie idiopathique et dette de sommeil : Le temps de sommeil est significativement allongé dans ces situations et il existe une somnolence majeure. Les ronflements sont absents. Il existe des chutes du tonus musculaire aux émotions (cataplexies) dans la narcolepsie de type 1.
• Epilepsie nocturne

• Prise en charge pluridisciplinaire, tenant compte des facteurs favorisants associés :
  • ORL : Diagnostic et traitement chirurgical par adéno-amygdalectomie (traitement de 1ère intention chez l’enfant).
    La chirurgie est possible à partir de l’âge d’1 an
  • Médecin du sommeil : Diagnostic et traitement
  • Pneumo-allergologue : Prise en charge des comorbidités (asthme, rhinite allergique, allergies respiratoires), mise en place d’une ventilation assistée en cas de persistance d’apnées après chirurgie
  • Gastro-entérologue : Prise en charge du RGO en cas d’échec de traitement d’épreuve
  • Orthodontiste : Mise en place de traitements adaptés aux défauts de croissance faciale éventuels
  • Chirurgien maxillo-facial : En cas de malformations importantes du massif facial
  • Orthophoniste ou kinésithérapeute spécialisé en cas de nécessité de rééducation myo-linguo-faciale, afin d’obtenir une respiration nasale et un positionnement lingual adapté
  • Psychologue si nécessaire, en cas de trouble du neuro-développement associé
  • Diététicien/nutritionniste : Contrôle du poids
  • Médecin généraliste ou pédiatre : acteur principal et coordinateur des soins
     
• Le respect strict des mesures d’hygiène du sommeil (lien vers fiches patients hygiène du sommeil) fait également partie de la prise en charge, car une dette de sommeil favorise la survenue des apnées.

• Promouvoir une bonne hygiène de vie : activité physique régulière et suffisante, alimentation équilibrée
• Promouvoir une bonne hygiène de sommeil :
  • Limitation de l’utilisation des écrans
  • Temps de sommeil adapté à l’âge, horaires des siestes, couchers et levers réguliers
  • Activité sportive régulière et suffisante, à distance du coucher
  • Absence de consommation d’excitants avant de dormir
• Promouvoir une bonne hygiène nasale et le maintien des mesures permettant de diminuer le risque d’infections à répétition.
• Dépister les signes cliniques de SAOS de manière systématique lors des consultations de suivi de l’enfant, en particulier entre 3 ans et 8 ans. On peut s’appuyer pour cela sur les items du carnet de santé.

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