Insomnie comportementale de l'enfant de 6 mois à 5 ans

Qu’est-ce que l’insomnie comportementale ?

L’insomnie d’origine comportementale est la cause la plus fréquente des troubles du sommeil chez l’enfant :
- 25 à 50% des enfants de moins de 5 ans présentent un trouble du sommeil
- 70% de ces troubles sont d’origine comportementale et 30% sont symptomatiques d’une pathologie somatique, psychologique ou neuro-développementale.
L’enfant présente des difficultés d’endormissement et/ou des réveils nocturnes fréquents, un réveil trop précoce et/ou un rythme veille/sommeil anarchique.
Les difficultés de sommeil durent depuis plus de 3 mois et se produisent au moins 3 fois par semaine

Enjeux de la prise en charge de l’insomnie de l’enfant

Le sommeil a un rôle crucial dans le développement de l’enfant. Une dette de sommeil chronique entraine des troubles du comportement, des difficultés de concentration/mémorisation et des troubles métaboliques.
Une prise en charge précoce et adaptée diminue le risque de persistance à l’âge adulte
Les difficultés de sommeil d’un enfant ont aussi un retentissement important sur l’équilibre familial
Le risque de maltraitance est supérieur en cas d’insomnie et de pleurs d’un enfant

Affirmer l’insomnie comportementale

Objectiver le trouble : L’agenda du sommeil

Méthode de remplissage	Exemple d’agenda du sommeil
- Pendant 10 à 15 jours- Le matin au réveil (évaluation de la nuit) et le soir au coucher (évaluation de la journée) - Noter la date et le jour de la semaine dans la colonne de gauche - Dessiner une ↓ pour l’heure à laquelle l’enfant est mis au lit (même si l’endormissement n’est pas immédiat) - Hachurer les heures de sommeil au cours de la nuit - Dessiner une ↑ pour l’heure de lever - En cas de lever durant la nuit/sieste durant la journée, réutiliser le même système pour chaque lever/coucher et chaque période de sommeil - Vous pouvez préciser des remarques éventuels (nuit hors du domicile, occasion particulière, épisode de terreur ou de cauchemars, fièvre, etc…) - « S » pour les périodes de somnolence durant la journée	Figure 1 – Dauvilliers Y. Les troubles du sommeil. Elsevier Health Sciences; 2019 (Page 204-Figure 15.3)

Méthode de remplissage

Exemple d’agenda du sommeil

- Pendant 10 à 15 jours- Le matin au réveil (évaluation de la nuit) et le soir au coucher (évaluation de la journée)
- Noter la date et le jour de la semaine dans la colonne de gauche
- Dessiner une ↓ pour l’heure à laquelle l’enfant est mis au lit (même si l’endormissement n’est pas immédiat)
- Hachurer les heures de sommeil au cours de la nuit
- Dessiner une ↑ pour l’heure de lever
- En cas de lever durant la nuit/sieste durant la journée, réutiliser le même système pour chaque lever/coucher et chaque période de sommeil
- Vous pouvez préciser des remarques éventuels (nuit hors du domicile, occasion particulière, épisode de terreur ou de cauchemars, fièvre, etc…)
- « S » pour les périodes de somnolence durant la journée

Agenda sommeil — Figure 1 – Dauvilliers Y. Les troubles du sommeil. Elsevier Health Sciences; 2019 (Page 204-Figure 15.3)

Faire remplir un agenda du sommeil en prévision de la consultation : lien ici

Critères diagnostics

Il existe un trouble de l’initiation et/ou de maintien du sommeil chez l’enfant depuis > 3 mois
Les endormissements sont problématiques et difficiles
Il existe un conditionnement anormal à l’endormissement (apparition fréquente entre 6 et 18 mois) :
- L’endormissement est retardé et le sommeil est perturbé si certaines conditions ne sont pas réunies au coucher : présence parentale, bercement, prise d’un biberon, voyage en voiture, bruit particulier, etc…
- En cas de réveil nocturne, une intervention d’un adulte sera nécessaire afin que ces conditions soient de nouveau réunies.
L’enfant négocie les limites qui encadrent le coucher (apparition fréquente entre 18 mois et 3 ans) :
- Il refuse l’aller au lit, ou d’y retourner après un réveil nocturne, gagne du temps par des demandes répétées
- Les limites sont absentes ou inconstantes
Il n’y a pas d’argument clinique ou anamnestique expliquant mieux le trouble

Éléments devant faire évoquer un diagnostic différentiel

- Ronflements nocturnes et/ou pauses respiratoires (SAOS)
- Hypersudation nocturne (SAOS)
- Toux nocturne +/- terrain atopique (asthme, RGO)
- Temps de sommeil fortement diminué comparé à la moyenne pour l’âge* : plus de 2h de différence (TSA). A fortiori si le temps de sommeil est < 5h/24h (APLV)
- Plainte douloureuse ou éveils soudains non consolables (Syndrome des jambes sans repos, tumeur, pathologie aigue)
- Anomalie de courbe de croissance (pathologie endocrinienne, SAOS, tumeur)
- Énurésie (SAOS, infection urinaire)
- Fièvre (infection aigue, tumeur)
- Troubles digestifs et régurgitations anormales (RGO, APLV)

- Affections dermatologiques (eczéma, prurit)
- Anomalie du développement psychomoteur (TSA, déficits mentaux ou neurosensoriels, trouble anxieux)
- Trouble du comportement (hyperactivité diurne ou au contraire, fatigue et somnolence importante)
- Mouvements anormaux à l’endormissement, ou durant le sommeil (rythmies du sommeil, syndrome des jambes sans repos, épilepsie nocturne)
- Comportements anormaux durant le sommeil (parasomnies, épilepsie nocturne)
- Alimentation insuffisante ou excessive
- Prise de médicaments psychostimulants

Que faire ?

Expliquer les particularités du sommeil de l’enfant

Il existe des éveils physiologiques entre les cycles de sommeil d’une durée de quelques secondes à 15 minutes, durant lesquels l’enfant peut pleurer pour se rendormir. Ces pleurs ne manifestent pas toujours un besoin
En cas d’intervention trop précoce durant ces phases, on peut réveiller véritablement l’enfant et provoquer un éveil plus durable.
Il est donc recommandé de patienter 5 à 15 minutes avant d’intervenir en cas de pleurs, passés les 6 premiers mois de vie.
Les cycles de sommeil sont courts (40 à 60min), il peut donc y avoir 5 et 8 réveils par nuit jusqu’à 18 mois
L’enfant est capable d’apprendre à se rendormir seul entre 4 et 6 mois en moyenne, car c’est l’âge où il n’a plus besoin d’être nourri la nuit.
L’endormissement autonome est un comportement appris.
Les attentes vis à vis du sommeil du nourrisson doivent être adaptées : « Faire ses nuits » correspond à une capacité de sommeil consécutive de 6 à 8h d’affilés, soit pour un coucher autour de 20h, un réveil aux alentours de 4h, et non à une nuit complète de 20h à 8h.

Connaître la durée de sommeil moyenne et la répartition des siestes par âge*

Age de l’enfant	Besoins de sommeil moyen par 24h	Nombre de siestes	Répartition des siestes	Durée moyenne des siestes
4 à 6 mois	14 – 15h	3 siestes	Matin, début d’après-midi, fin d’après-midi	Matin : 2-3h Après-midi : 2-3h en 2 fois
7 à 12 mois	13-14h	2 siestes	Matin, début d’après-midi	Matin : 1 à 2h Après-midi : 1 à 2h
13-24 mois	11-14h	1 sieste	Début d’après-midi	1 à 2h
2 à 3 ans	10-13h	1 sieste	Début d’après-midi	1 à 2h
3 à 6 ans	9-11h	0 à 1 siest	Début d'après-midi	1 à 2h

Expliquer l’importance de limites stables et suffisantes encadrant le coucher

La régularité des rythmes de veille/sommeil, et des habitudes qui précèdent le coucher (rituel du coucher) rassurent l’enfant, et constituent pour lui un repère.
Autour de 2 à 3 ans, l’enfant affirme son autorité. Il teste les limites et manifeste son opposition. Cela peut se manifester par des demandes répétées au moment du coucher, directes ou déguisées (demande un verre d’eau, aller aux toilettes, etc…)
Si on cède aux demandes de l’enfant, même après une longue période de négociation, il retiendra qu’il peut obtenir ce qu’il souhaite et cela renforcera le comportement inadéquat. Cela peut donc aggraver le phénomène.
Le système du « laisser-passer » peut être une aide : L’enfant dispose de 2 à 3 « laisser-passer » lui permettant d’obtenir une réponse à ses demandes, une fois l’ensemble des laisser-passer utilisés, les parents ignoreront les nouvelles demandes jusqu’au lendemain matin
Cette technique peut être combinée avec la technique d’extinction graduelle décrite dans l’onglet « méthodes comportementales ».

Rétablir une bonne hygiène de sommeil

Régulariser les rythmes de sommeil :	- Horaires de coucher/lever et siestes stables et réguliers, y compris les week-ends et durant les vacances. Un enfant de moins de 6 ans devrait être couché entre 19h et 20h30. - L’heure de coucher ne doit plus être déterminée par les signes de fatigue perçus par l’enfant. Plus un enfant est fatigué, plus il est agité. - Même en cas de « mauvaise nuit », ne pas décaler le lever ou proposer plus de siestes, risque de décalage de phase - Proscrire les siestes après 16h, ou d’une durée > 2h30 chez l’enfant > 12 mois présentant des troubles du sommeil
Mise en place d’un rituel du coucher : un repère pour l’enfant	- Dès l’âge de 4 mois - Il doit être court (10 à 15min) et se composer de quelques activités calmes et agréables au lit avant de quitter l’enfant (ex : Lecture d’une histoire ou écoute d’une chanson, câlin/bisous)
Veiller à ce que l’environnement de sommeil soit adéquat :	- Chambre fraîche et silencieuse, obscurité la plus complète possible - Les veilleuses seraient inutiles avant 18 à 24 mois (âge d’apparition de la peur de l’obscurité) - En cas d’utilisation d’une veilleuse, veiller à ce qu'elle soit d'une faible luminosité (< 10 Lux), non rétro-éclairée, éviter les teintes bleues (interférence avec la sécrétion de mélatonine). Elle ne doit pas s’éteindre secondairement durant la nuit - Absence d’écrans dans la chambre (téléphone, tablette, ordinateur, TV, console)
Conditions d’endormissement stables et inchangées durant la nuit :	- Lors des micro-éveils nocturnes physiologiques, si l’enfant se trouve dans des conditions différentes de celles dans lesquels il s’est endormi, cela peut favoriser les perturbations de sommeil. - L’enfant doit s’endormir dans son lit, il ne doit pas être déplacé après l’endormissement (ex : endormissement dans le lit des parents puis déplacé dans son lit) - S’il existe une veilleuse lors de l’endormissement, celle-ci ne devrait pas être secondairement éteinte
Dissocier la tétée de l’endormissement à partir de 6 mois :	- Dès l’âge de 6 mois, éviter que l’enfant s’endorme au sein ou au biberon, éviter de le nourrir dans la chambre à coucher - Il peut être déposé dans son lit groggy, mais pas complètement endormi. Pour cela, il peut être nécessaire de le stimuler légèrement (ex : arrêter la tétée ou retirer le biberon dès les premiers signes d’endormissements, changer l’enfant avant de le recoucher…)
Aide au sevrage de l’alimentation nocturne si besoin (> 6 mois, en l’absence d’anomalie de courbe de croissance) :	- Réduire progressivement la quantité des biberons de 10 à 20mL chaque jour en veillant à éviter que l’enfant s’endorme en buvant. On peut essayer de retirer le biberon dès que l’enfant commence à s’endormir - En cas d’allaitement maternel, on peut diminuer de moitié le temps de succion lors de la prise nocturne avant de recoucher l’enfant, ou tirer son lait afin de diminuer progressivement les quantités de lait comme précédemment décrit
Les activités de la journée ont un impact sur le sommeil de nuit :	- Éviter toute exposition aux écrans avant 3 ans, y compris indirecte - Entre 3 et 6 ans, maximum 1h d’écrans par jour - Éviter l’utilisation des écrans le soir, en particulier dans l’heure précédent le coucher - Veiller à ce que l’enfant pratique une activité physique suffisante pour son âge (environ 3h par jour jusqu’à 5 ans)

Gestion des levers trop précoces

L’enfant se réveille en 2ème partie de nuit et sollicite ses parents
Différencier un problème comportemental d’une diminution des besoins de sommeil :

Insomnie comportementale	Diminution des besoins de sommeil
- L’enfant se rendort facilement dans le lit des parents et/ou - Une sieste est nécessaire dans les heures qui suivent le réveil et/ou - Il présente des signes de fatigue (y compris irritabilité/hyperactivité) rapidement après l’éveil	- L’enfant ne se rendort pas dans le lit des parents, il est en forme toute la journée
- Raccompagner l’enfant dans sa chambre - Les méthodes comportementales sont applicables	- Raccourcir voire supprimer progressivement les siestes (d’abord matinal, puis fin d’après-midi, puis début d’après-midi) - Après 24 mois, mettre en place un système permettant à l’enfant de reconnaître le moment du lever (réveil, lumière programmée, etc...) - Proposer à l’enfant des activités calmes à pratiquer en autonomie dans l’attente (selon l’âge), éviter les écrans

Mesures complémentaires : les méthodes comportementales

Quand peut-on les appliquer ?

Les méthodes comportementales peuvent être mises en place à partir de l’âge de 6 mois
Elles sont indiquées en complément des mesures d’hygiène du sommeil précédemment citées, si celles-ci ne suffisent pas
Ces techniques appartiennent aux thérapies cognitivo-comportementales et permettent de rétablir un conditionnement adéquat à l’endormissement.
Aborder les éventuels freins à l’application de la méthode en amont peut être une aide (bruits dans l’immeuble, peur de la fatigue, du retentissement sur le développement de l’enfant, etc…)
L’adhésion des personnes qui s’occupent de l’enfant est indispensable pour permettre l’efficacité de la méthode. Si elle est appliquée aléatoirement, ou pendant une durée insuffisante, le trouble peut s’aggraver. Il n’est donc pas conseillé de chercher à convaincre une famille qui s’y oppose.
Une prise en charge psychologique de la famille peut être proposée en parallèle

Les méthodes comportementales

Extinction progressive : Méthode des 5’-10’-15’	Réduction progressive de la présence parentale	Avance de l’heure du coucher (« fading »)
Conditions préliminaires : - Expliquer à l’enfant en amont ce qu’on attend de lui, le déroulé du coucher et les raisons du changement - Planifier avec les parents le moment de la mise en place de la méthode - Définir un système de récompense adapté à l’âge pour chaque réussite obtenue - Être préparé à l’intensification des manifestations d’opposition les premiers jours. Cela peut être impressionnant, et déstabilisant pour les parents. Le sujet doit être abordé de manière conjointe avant l’application de la méthode afin de définir le comportement à adopter en cas de manifestations de colère violente. Les règles définies devront alors être maintenues autant que possible.
- Coucher l’enfant après le rituel et quitter la chambre avant l’endormissement - En cas de pleurs, laisser pleurer l’enfant 5 minutes consécutives avant d’intervenir pour rassurer l’enfant de manière neutre. L’intervention n’a pas pour objectif de stopper les pleurs. L’enfant ne doit pas obtenir de bénéfice secondaire à l’intervention des parents (câlin, chanson, etc…) - A la suite de cette première intervention, quitter à nouveau la chambre et patienter 10 minutes avant d’intervenir de la même manière, neutre et calme. - Patienter ensuite 15 minutes avant d’intervenir - Ré-intervenir toutes les 15 minutes en cas de persistance des pleurs, jusqu’à ce qu'il s'endorme en dehors de la présence des parents - Possibilité d’adapter le temps d’attente entre les interventions : elle est à définir en amont avec les parents (ex : 1min-3min-5min)	Attendre que l’enfant s’endorme en s’éloignant progressivement du lit tous les 3 à 7 jours. Exemple : Endormissement de l’enfant avec un parent : Assis sur le lit de l’enfant Puis, assis sur une chaise ou par terre à côté du lit Puis, assis sur une chaise ou par terre à mi-chemin entre la porte et le lit Puis, assis sur une chaise sur le seuil de la porte de la chambre Puis, assis derrière la porte de la chambre sans que l’enfant puisse voir le parent	- Décaler le coucher à l’horaire auquel l’enfant s’endort habituellement - Maintenir une heure de réveil matinal fixe et régulière, y compris les jours sans contrainte. - Éviter les siestes en journée, en particulier après 16h (enfants > 3 ans) - Une fois l’endormissement facile (< 15 minutes), avancer l’horaire de coucher progressivement de 5 à 15 minutes tous les 3 à 7 jours jusqu’à obtenir un horaire en adéquation avec les besoins de l’enfant - On peut aussi combiner cette méthode avec l’extinction progressive
En cas de manifestations de colère importante (vomissements provoqués, auto-agressivité…), il est bien sûr recommandé d’intervenir pour rassurer l’enfant et/ou le remettre au propre en restant le plus neutre possible : - Il pourra être pris dans les bras pour être rassuré. - Une fois l’enfant de nouveau calme, il sera redéposé dans son lit. - On peut réexpliquer les règles. Par exemple : « Nous sommes là, tu ne crains rien, tu peux t’endormir ». - L’enfant ne doit pas non plus, dans ce cas, obtenir de bénéfice secondaire de l’intervention (bisous, chansons, lecture, endormissement dans les bras des parents, etc…)
Chaque progression devra être valorisée et encouragée à partir de l'âge de 3 ans par un système de récompenses adaptées à l’âge peut être mis en place (ex : un moment privilégié partagé avec les parents le lendemain matin)
Délais d’efficacité : entre 3 et 15 jours	Délais d’efficacité : 10 à 15 jours	Délais d’efficacité : 10 à 15 jours

Avantages et inconvénients de chaque méthode

	Avantages	Inconvénients
Extinction progressive	- Délais d’efficacité rapide	- Fréquente intensification initiale des pleurs et des manifestations d’opposition qui peuvent être impressionnantes et inquiétantes pour les parents
Réduction progressive de la présence parentale	- Moins de manifestations d’opposition (pleurs, colères) que lors de l’extinction progressive - Plus adaptée en cas de difficultés à supporter les pleurs ou de contraintes liées au bruit (voisinage, fraterie…)	- Délais d’efficacité plus longs que pour l’extinction progressive
Avance progressive de l’heure de coucher	- Moins de manifestations d’opposition (pleurs, colères) que lors de l’extinction progressive - Plus adaptée en cas de difficultés à supporter les pleurs ou de contraintes liées au bruit (voisinage, fraterie…)	- Délais d’efficacité plus longs que pour l’extinction progressive

Laisser pleurer un enfant : Que dit la science ?

Une méta-analyse de 2006 menée par l’académie américaine de médecine du sommeil démontre une efficacité des mesures de prise en charge comportementale des troubles du sommeil à court et moyen terme.
La prise en charge précoce des troubles du sommeil de l’enfant, et l’information au parent diminue l’incidence des dépressions maternelles.
Les études menées pour l’instant sur les effets à court, moyen et long terme des méthodes comportementales d’extinction progressive et de fading sur le niveau de stress, le lien d’attachement parent-enfant, et le comportement futur de l’enfant, n’ont pas mis en évidence d’effet délétère de ces méthodes. Néanmoins ces études restent pour le moment peu nombreuses et souvent peu puissantes.
Le mécanisme physiopathologique qui expliquerait l’efficacité de ces méthodes est mal connu.
Un trouble du sommeil non traité favorise les pathologies métaboliques tels que l'obésité, les troubles du comportement et les difficultés d’apprentissage. Il entraine également chez les parents des difficultés conjugales et un plus fort risque de dépression

En cas d’échec des mesures

Réévaluer l’hygiène de sommeil ainsi que la fréquence du trouble en s'appuyant sur l’agenda du sommeil avant et pendant la prise en charge comportementale.
La prescription de traitements médicamenteux est à proscrire chez l’enfant en l'absence de troubles du neuro-développement, qu’elle qu’en soit la nature.
L’orientation vers un spécialiste du sommeil est indiquée en cas d'échec.

Sources

1.    Mindell JA, Owens JA. A Clinical Guide To Pediatric Sleep, Diagnosis and management of sleep problems. Lippincott Williams AND Wilkins; 3e édition. 2015.
2.    Behavioral Treatment of Bedtime Problems and Night Wakings in Infants and Young Children. Sleep [Internet]. 1 oct 2006 [cité 16 janv 2022]; Disponible ici
3.    American Academy of Sleep Medicine, Société Française de Recherche et Médecine du Sommeil. Classification Internationale des Pathologies du Sommeil. Traduite de L’International Classification of Sleep Disorders third version. 3ème Edition. 2014.
4.    Mindell JA, Meltzer LJ, Carskadon MA, Chervin RD. Developmental aspects of sleep hygiene: Findings from the 2004 National Sleep Foundation Sleep in America Poll. Sleep Medicine. Août 2009;10(7):771‑9.
5.    Martello E. Enfin je dors... et mes parents aussi. 2ème édition. Editions du CHU Sainte-Justine. 2018.
6.    Galland BC, Mitchell EA. Helping children sleep. Archives of Disease in Childhood. 1 oct 2010;95(10):850‑3.
7.    Turgeon, Lyse P Sophie. Intervention cognitivo-comportementale auprès des enfants et des adolescents. Presses de l’Université du Québec. 2012.
8.    Challamel M-J. Le sommeil du tout-petit. Une lecture pratique et scientifique. Philippe Duval. 2020.
9.    Thirion DM, Challamel DM-J. Le sommeil, le rêve et l’enfant. Albin Michel. 2011.
10.    Dauvilliers Y. Les troubles du sommeil. Elsevier Health Sciences; 2019. 457 p.
11.    Galland BC, Taylor BJ, Elder DE, Herbison P. Normal sleep patterns in infants and children: A systematic review of observational studies. Sleep Medicine Reviews. juin 2012;16(3):213‑22.
12.    Lima RB dos S, Dias AJL, Barbosa LP. Overview of clinical trial protocols for behavioral insomnia in infants. Rev Bras Enferm. 2021;74(suppl 4):e20200769.
13.    Practice Parameters for Behavioral Treatment of Bedtime Problems and Night Wakings in Infants and Young Children. Sleep [Internet]. 1 oct 2006 [cité 16 janv 2022]; Disponible ici
14.    Prise en charge des insomnies du jeune enfant. mt pédiatrie. 2013;(16(2)):97‑107.
15.    Bathory E, Tomopoulos S. Sleep Regulation, Physiology and Development, Sleep Duration and Patterns, and Sleep Hygiene in Infants, Toddlers, and Preschool-Age Children. Current Problems in Pediatric and Adolescent Health Care. 1 févr 2017;47(2):29‑42.
16.    Montgomery P, Stores G, Wiggs L. The relative efficacy of two brief treatments for sleep problems in young learning disabled (mentally retarded) children: a randomised controlled trial. Arch Dis Child. févr 2004;89(2):125‑30.

Publié le 24 avril, 2022